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受験料3,000円が必要となります。お振込方法は、お申込受付後にご案内させていただきます。

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児童氏名
ふりがな
ローマ字
生年月日 西暦
学年 年生 (2018年4月現在)
性別    
保護者氏名
ふりがな
児童との続柄
自宅住所 〒郵便番号
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市町村 番地

マンション名 番号等
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PC e-mail
     
携帯 e-mail
     
連絡先 選考テスト日は、E-mailにてお知らせいたします。案内を受け取りたい連絡先をお選びください。
   

クラス編成のために次の質問事項にお答えください。

英語学習の経験はありますか? 【複数回答可】






現在英語教室に通っていますか? 通っている 週 回、 年目 
通っていない
通っている場合 講師は    
小学校で英語活動はありますか? ある 週 回、     
ない
英語検定などの資格をお持ちですか? ある 資格名
ない
海外滞在経験はありますか?    
ある場合 才〜 才 国名:
才〜 才 国名:
海外滞在時の学校


現在の学校(幼稚園)名        
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何でお知りになりましたか?